Menschliches Versagen von Systembedingungen unterscheiden

Wenn eine Person die unmittelbare Ursache ist, frage, warum das System den Fehler zuließ.

Why it works

Die Fünf Warums sind besonders wichtig in Systemen mit menschlichen Bedienern, weil die unmittelbare Ursache der meisten Versagen eine menschliche Handlung oder Unterlassung ist. Bei "menschlichem Versagen" als Wurzelursache aufzuhören ist fast immer ein Analysefehler: Die tiefere Frage ist, warum das Design, die Schulung, die Kultur oder die Bedingungen des Systems diesen Fehler wahrscheinlich machten. Toyotas Ansatz erreicht konsequent Ursachen auf Systemebene statt individueller Schuldzuweisung — nicht als Weg, Verantwortung zu vermeiden, sondern weil die Person zu beheben nicht das System behebt, das den Fehler erzeugte.

How to do it

1. Wenn eine "warum?"-Antwort den Fehler einer Person benennt, frage: "Warum konnte die Person diesen Fehler machen?" oder "Welche Bedingungen machten diesen Fehler wahrscheinlich?"
2. Suche nach: fehlenden Informationen, Zeitdruck, fehlenden Sicherungen, unzureichender Schulung, widersprüchlichen Anreizen.
3. Gestalte die Korrektur auf Systemebene statt auf die Einzelperson abzuzielen.

Evidenz

Die Unterscheidung zwischen unmittelbarem menschlichem Versagen und systemischen Ursachen ist eine Grundlage der Theorie hochzuverlässiger Organisationen (HRO). Patientensicherheitsforschung im Gesundheitswesen findet durchgehend, dass Fehlerreduktion Systemneugestaltung erfordert, nicht nur individuelle Nachschulung. (observational)

Nicht alle Fehler sind systemisch; manche sind echte individuelle Fehleinschätzungen, die individuelle Reaktionen erfordern. Die Fähigkeit besteht darin, beides zu unterscheiden, nicht anzunehmen, dass alle Fehler systemisch sind.

Quellen

• Reason (1990), Human Error — the Swiss cheese model and system conditions for error
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

Häufiger Fehler

"Es war menschliches Versagen" als Ende der Analyse verwenden — die häufigste Art, wie die Fünf Warums in Organisationen mit schuldorientierter Kultur versagen.