Profundiza con los cinco porqués

Pregunta "¿por qué?" repetidamente para pasar de un síntoma superficial a la restricción raíz.

Why it works

La primera explicación de un problema suele ser un síntoma, no una causa. Preguntar "por qué" repetidamente funciona forzando a cada respuesta a exponer la capa debajo de ella, bajando por la cadena causal hasta llegar a una raíz que, si se cambia, disuelve el problema en lugar de trasladarlo. Las soluciones superficiales tratan el síntoma; la raíz es donde vive la palanca.

How to do it

1. Plantea el problema y pregunta por qué ocurre; responde con una causa, no con una repetición.
2. Pregunta por qué existe esa causa, y repite — aproximadamente cinco veces — hasta que las respuestas dejen de ser productivas.
3. Actúa sobre la causa más profunda que realmente puedas influir, no la primera que nombraste.

Evidencia

Los cinco porqués se originaron en el Sistema de Producción Toyota como una herramienta de análisis de causa raíz y se usa ampliamente en operaciones e ingeniería. Es un método de practicante, presentado honestamente como mecanismo más que como un efecto psicológico medido. (mechanistic)

El "cinco" es arbitrario, y el método puede producir una sola cadena lineal cuando las causas reales son múltiples; úsalo para excavar, no como todo el análisis.

Fuentes

• Toyota Production System / Sakichi Toyoda, the “five whys” root-cause method

Error común

Detenerse en la primera respuesta que asigna culpa ("alguien cometió un error") en lugar de continuar hacia la causa sistémica que hizo probable el error.