Distinguer l'erreur humaine des conditions systémiques

Quand une personne est la cause proximale, demandez pourquoi le système a permis à l'erreur de se produire.

Why it works

Les cinq pourquoi sont particulièrement importants dans les systèmes avec des opérateurs humains parce que la cause proximale de la plupart des échecs est une action ou une omission humaine. S'arrêter à « l'erreur humaine » comme cause racine est presque toujours un échec d'analyse : la question plus profonde est pourquoi la conception du système, la formation, la culture, ou les conditions ont rendu cette erreur probable. L'approche de Toyota atteint systématiquement des causes de niveau système plutôt que le blâme individuel — pas comme un moyen d'éviter la responsabilité, mais parce que corriger la personne ne corrige pas le système qui a produit l'erreur.

How to do it

1. Quand une réponse de « pourquoi ? » nomme l'erreur d'une personne, demandez : « Pourquoi la personne a-t-elle pu faire cette erreur ? » ou « Quelles conditions ont rendu cette erreur probable ? »
2. Cherchez : information manquante, pression temporelle, garde-fous absents, formation inadéquate, incitations contradictoires.
3. Concevez le correctif au niveau système plutôt que de cibler l'individu.

Données probantes

La distinction entre erreur humaine proximale et causes systémiques est un fondement de la théorie des organisations à haute fiabilité (HRO). La recherche sur la sécurité des patients en santé trouve systématiquement que la réduction des erreurs exige une refonte du système, pas seulement une reformation individuelle. Le rapport historique To Err Is Human de l'Institute of Medicine a ancré cela à l'échelle nationale, attribuant des dizaines de milliers de décès évitables à des défaillances systémiques plutôt qu'à l'incompétence individuelle et déplaçant la stratégie de sécurité des patients vers la refonte des systèmes. (observational)

Toutes les erreurs ne sont pas systémiques ; certaines sont de véritables erreurs de jugement individuelles qui exigent des réponses au niveau individuel. La compétence consiste à distinguer les deux, pas à supposer que toutes les erreurs sont systémiques.

Sources

• Reason (1990), Human Error — the Swiss cheese model and system conditions for error
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

Erreur fréquente

Utiliser « c'était une erreur humaine » comme fin de l'analyse — la façon la plus courante dont les cinq pourquoi échouent dans les organisations à culture de blâme.