Suivre la chaîne causale jusqu'à atteindre une cause modifiable

Continuez à demander « pourquoi ? » jusqu'à atteindre quelque chose que vous pouvez réellement corriger.

Why it works

L'idée derrière les cinq pourquoi est que la plupart des problèmes ont des causes qui ont elles-mêmes des causes, et celles les plus proches de la surface sont des symptômes plutôt que des moteurs. Corriger un symptôme retire la manifestation immédiate du problème mais laisse la cause sous-jacente intacte, si bien que le problème revient — sous la même forme ou une forme différente. Suivre la chaîne causale jusqu'à atteindre une cause racine contrôlable garantit que le correctif est durable plutôt que cosmétique.

How to do it

1. Répondez au premier « pourquoi » avec la cause la plus directe du problème.
2. Demandez « pourquoi ? » à propos de cette cause — répétez.
3. Arrêtez-vous quand deux conditions sont remplies : (1) la cause pourrait plausiblement expliquer toute la chaîne au-dessus d'elle, et (2) vous avez la capacité de la changer.
4. Si vous ne pouvez pas changer la cause atteinte, continuez à demander pourquoi jusqu'à en atteindre une que vous pouvez changer.

Données probantes

Suivre la chaîne causale jusqu'à une racine actionnable est la méthode centrale d'analyse de cause racine telle que pratiquée chez Toyota et dans la fabrication lean. Les études de cas documentent des échecs récurrents après des correctifs au niveau symptôme et résolus après des interventions au niveau racine. (anecdotal)

Les cinq pourquoi supposent une chaîne causale linéaire ; de nombreux problèmes ont des causes multiples convergentes (un diagramme fishbone/Ishikawa convient mieux aux problèmes multi-causes). La méthode peut aussi être manipulée pour atteindre une « cause racine » prédéterminée.

Sources

• Liker (2004), The Toyota Way — case examples of five-whys analyses and their outcomes

Erreur fréquente

S'arrêter quand la chaîne de pourquoi devient inconfortable — par exemple, arriver à une décision de direction ou une politique systémique comme cause racine et se replier ensuite sur une cause de niveau inférieur plus sûre à nommer.