Systemursachen von individuellen Ursachen in der Analyse unterscheiden
Die meisten Misserfolge haben Systemursachen und individuelle Ursachen; nur die individuelle zu beheben lässt das System dasselbe Ergebnis erneut erzeugen.
Why it works
Zuschreibungsforschung zeigt, dass Menschen standardmäßig zu persönlicher Zuschreibung ("ich habe einen Fehler gemacht") statt zu situativer Zuschreibung ("das System machte diesen Fehler leicht") neigen, besonders bei Selbstanalyse. Systemursachen — mehrdeutige Prozesse, fehlende Information, fehlausgerichtete Anreize — tendieren dazu, sich zu wiederholen, bis sie strukturell angegangen werden. Individuelle Lösungen für Systemprobleme erzeugen vorübergehende Verbesserung gefolgt von Rückfall.
How to do it
- Frag in der Ursachenanalyse beides: "Was habe ich getan, das beigetragen hat?" und "Was an der Situation oder dem System machte dieses Ergebnis wahrscheinlicher?"
- Suche bei wiederkehrenden Lückenmustern über mehrere AARs hinweg gezielt nach der Systemursache, statt die individuelle Lösung erneut anzuwenden.
- Setze Systemänderungen (Checklisten, Prozessänderungen, Umgebungsredesigns) um, wenn sich ein Muster mehr als zweimal wiederholt.
Evidenz
Forschung zu menschlichen Faktoren und Sicherheit findet durchgängig, dass Systembeitragsfaktoren in Nachereignisanalysen untergewichtet werden und dass individuelle Schuldzuweisungsreaktionen fehlerproduzierende Systeme intakt lassen. (clinical)
Sicherheitstechnische Forschung konzentriert sich auf Bereiche mit hohen Konsequenzen; das System-versus-Individuum-Zuschreibungsprinzip verallgemeinert sich auf persönliche Produktivität und Leistung, aber die Einsätze und Einsatzstrukturen unterscheiden sich.
Quellen
- Reason (2000), "Human error: models and management", British Medical Journal
- Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
Häufiger Fehler
Dieselbe Lücke wiederholt mit derselben individuellen Lösung zu beheben, ohne zu fragen, ob das System die Lücke trotz individueller Anstrengung zuverlässig erzeugt.
Übe das mit IX Coach
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- Das Vier-Fragen-AAR innerhalb von 24 Stunden nach jedem bedeutenden Ereignis durchführen
Was war geplant? Was ist passiert? Warum die Lücke? Was als Nächstes? — beantwortet, solange die Erinnerung frisch ist.
- Urteil von Analyse im Debrief trennen
Das AAR erzeugt nur dann Lernen, wenn die Analysephase frei von Leistungsurteilen ist.
- Das AAR auf Erfolge anwenden, nicht nur auf Rückschläge
Zu überprüfen, was tatsächlich einen Erfolg verursacht hat, erzeugt replizierbare Einsicht; nur Misserfolge zu überprüfen erzeugt nur Verlustvermeidung.
- Jedes AAR mit einer konkreten, zeitgebundenen nächsten Aktion beenden
Ein AAR ohne konkrete nächste Aktion erzeugt Einsicht ohne Veränderung.
- Einen regelmäßigen AAR-Rhythmus aufbauen, nicht nur krisenausgelöste Rückschauen
Nur durch Probleme ausgelöste Rückschauen schaffen eine Negativereignis-Datenbank; ein regelmäßiger Rhythmus erfasst gewöhnliches Lernen, das sich aufsummiert.
- Eine Vertrauensperson in wichtige AARs einbeziehen
Selbst durchgeführte AARs haben blinde Flecken; eine Peer- oder Coach-Person, die nicht im Ereignis war, sieht die kausale Geschichte anders.
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