Distingui le cause di sistema dalle cause individuali nell'analisi
La maggior parte dei fallimenti ha cause di sistema e cause individuali; correggere solo l'individuo lascia il sistema a produrre di nuovo lo stesso risultato.
Why it works
La ricerca sull'attribuzione mostra che gli esseri umani ricorrono per default all'attribuzione personale ("ho commesso un errore") rispetto a quella situazionale ("il sistema ha reso facile commettere questo errore"), specialmente nell'autoanalisi. Le cause di sistema — processi ambigui, informazioni mancanti, incentivi disallineati — tendono a ricorrere finché non vengono affrontate strutturalmente. Le soluzioni a livello individuale su problemi di sistema producono miglioramento temporaneo seguito da ricaduta.
How to do it
- Nell'analisi causale, chiediti entrambi: "Cosa ho fatto che ha contribuito?" e "Cosa della situazione o del sistema ha reso più probabile questo esito?"
- Per i pattern di divario ricorrenti attraverso più AAR, cerca specificamente la causa di sistema invece di applicare di nuovo la soluzione individuale.
- Implementa cambiamenti di sistema (checklist, modifiche di processo, riprogettazioni dell'ambiente) quando un pattern si ripete più di due volte.
Prove scientifiche
La ricerca sui fattori umani e sulla sicurezza trova costantemente che i fattori contributivi a livello di sistema sono sottopesati nelle analisi post-evento, e che le risposte di colpa individuale lasciano intatti i sistemi produttori di errori. (clinical)
La ricerca di ingegneria della sicurezza si concentra su domini ad alta conseguenza; il principio di attribuzione sistema-vs-individuo si generalizza alla produttività e prestazione personale, ma la posta in gioco e la sua struttura differiscono.
Fonti
- Reason (2000), "Human error: models and management", British Medical Journal
- Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
Errore comune
Risolvere lo stesso divario con la stessa soluzione a livello individuale ripetutamente senza chiedersi se il sistema stia producendo il divario in modo affidabile nonostante lo sforzo individuale.
Metti in pratica questo con IX Coach
More practices for After-Action Review: Lo Strumento dell'Esercito USA per l'Apprendimento Continuo
- Conduci l'AAR in quattro domande entro 24 ore da qualsiasi evento significativo
Cosa era pianificato? Cosa è successo? Perché il divario? Cosa dopo? — risposte mentre la memoria è fresca.
- Separa il giudizio dall'analisi nel debrief
L'AAR produce apprendimento solo quando la fase di analisi è libera da giudizi sulla prestazione.
- Applica l'AAR ai successi, non solo alle battute d'arresto
Rivedere cosa ha davvero causato una vittoria produce un insight replicabile; rivedere solo i fallimenti produce solo evitamento della perdita.
- Concludi ogni AAR con un'azione successiva specifica e vincolata nel tempo
Un AAR senza un'azione concreta successiva produce insight senza cambiamento.
- Costruisci una cadenza regolare di AAR, non solo revisioni innescate da crisi
Le revisioni innescate solo dai problemi creano un database di eventi negativi; una cadenza regolare cattura l'apprendimento ordinario che si accumula.
- Includi una persona di fiducia negli AAR ad alto rischio
Gli AAR autocondotti hanno punti ciechi; un pari o coach che non era dentro l'evento vede la storia causale in modo diverso.
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