Distingui l'errore umano dalle condizioni di sistema

Quando una persona è la causa prossima, chiediti perché il sistema ha permesso che l'errore si verificasse.

Why it works

I Cinque Perché sono particolarmente importanti nei sistemi con operatori umani perché la causa prossima della maggior parte dei guasti è un'azione o un'omissione umana. Fermarsi a "errore umano" come causa profonda è quasi sempre un fallimento dell'analisi: la domanda più profonda è perché il design del sistema, la formazione, la cultura o le condizioni hanno reso probabile quell'errore. L'approccio Toyota raggiunge costantemente cause a livello di sistema anziché colpa individuale — non come modo per evitare la responsabilità, ma perché correggere la persona non corregge il sistema che ha prodotto l'errore.

How to do it

1. Quando una risposta "perché?" nomina l'errore di una persona, chiediti: "Perché la persona è stata in grado di commettere questo errore?" oppure "Quali condizioni hanno reso probabile questo errore?"
2. Cerca: informazioni mancanti, pressione temporale, misure di sicurezza assenti, formazione inadeguata, incentivi in conflitto.
3. Progetta la correzione a livello di sistema anziché mirare all'individuo.

Prove scientifiche

La distinzione tra errore umano prossimo e cause sistemiche è un fondamento della teoria delle organizzazioni ad alta affidabilità (HRO). La ricerca sulla sicurezza dei pazienti in ambito sanitario trova costantemente che la riduzione degli errori richiede una riprogettazione del sistema, non solo una riqualificazione individuale. Il rapporto storico dell'Institute of Medicine To Err Is Human ha fondato questo a scala nazionale, attribuendo decine di migliaia di morti prevenibili a guasti di sistema anziché a incompetenza individuale, spostando la strategia della sicurezza dei pazienti verso la riprogettazione del sistema. (observational)

Non tutti gli errori sono sistemici; alcuni sono genuini errori di giudizio individuali che richiedono risposte a livello individuale. L'abilità sta nel distinguere i due, non nell'assumere che tutti gli errori siano sistemici.

Fonti

• Reason (1990), Human Error — the Swiss cheese model and system conditions for error
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

Errore comune

Usare "è stato errore umano" come fine dell'analisi — il modo più comune in cui i Cinque Perché falliscono nelle organizzazioni con culture orientate alla colpa.