Progetta la correzione per prevenire la ricorrenza, non solo per riparare questa istanza

Assicurati che la correzione della causa profonda elimini la causa permanentemente, non solo questa occorrenza.

Why it works

L'obiettivo dell'analisi delle cause profonde è la prevenzione duratura, non la riparazione dell'istanza attuale. Una correzione che affronta il sintomo permette alla causa profonda di produrre di nuovo lo stesso guasto; una correzione che affronta la causa profonda rimuove interamente il meccanismo del guasto. La filosofia del miglioramento continuo di Toyota tratta qualsiasi ricorrenza di un problema precedentemente analizzato come prova che la radice non è stata effettivamente raggiunta — una struttura di incentivi che guida una profondità genuina.

How to do it

1. Per la causa profonda identificata, progetta una contromisura che renda la causa profonda impossibile o significativamente meno probabile — non solo più difficile da ignorare.
2. Chiediti: "Se questa causa profonda venisse genuinamente eliminata, la catena di eventi sopra di essa sarebbe impossibile?"
3. Verifica che la correzione non sposti semplicemente il problema a valle.
4. Fissa una data di revisione per confermare che il problema non si sia ripresentato.

Prove scientifiche

L'analisi delle cause profonde orientata alla prevenzione è lo standard nel kaizen di Toyota e nella sicurezza dei pazienti in sanità — la distinzione tra "correggi questo caso" e "previeni questa classe di errore" è fondamentale per entrambi. Il rapporto To Err Is Human dell'Institute of Medicine ha sostenuto lo stesso punto a livello di sistema: i guadagni duraturi di sicurezza derivano dal riprogettare le condizioni che generano una classe di guasti, non dal risolvere ogni incidente dopo il fatto. (anecdotal)

Alcune cause profonde non possono essere completamente eliminate — solo la probabilità della catena di guasto può essere ridotta. "Zero ricorrenza" è un'aspirazione; lo standard realistico è una riduzione misurabile.

Fonti

• Ohno (1988), Toyota Production System — countermeasure design as the payoff of root cause analysis
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

Errore comune

Progettare una contromisura che aumenta la vigilanza o la riqualificazione anziché cambiare la struttura del sistema — la vigilanza si degrada nel tempo; le correzioni strutturali no.