Ramifique a cadeia quando encontrar múltiplas causas

Quando um "por quê" tem duas ou mais respostas verdadeiras, siga cada ramo separadamente.

Why it works

Problemas reais costumam ter múltiplas causas contribuintes em cada nível da cadeia. Seguir apenas um ramo produz uma causa raiz parcial — uma condição que contribuiu para o problema, mas não foi a única. Corrigir essa raiz pode reduzir o problema, mas não fazê-lo desaparecer, porque os outros ramos permanecem. Ramificar a cadeia quando várias causas são reais produz um quadro mais completo e evita o fechamento prematuro numa correção parcial.

How to do it

1. Ao perguntar "por quê?" e encontrar duas ou mais causas contribuintes verdadeiras, desenhe ambas como ramos separados.
2. Siga cada ramo independentemente até sua própria causa raiz.
3. Avalie quais causas raiz são compartilhadas entre ramos — essas são as correções de maior alavancagem.
4. Projete a intervenção para atacar primeiro as raízes compartilhadas entre múltiplos ramos.

Evidência

A análise de causa raiz multicausal é reconhecida na análise de modos de falha (diagrama de espinha de peixe/Ishikawa). Ramificar os Cinco Porquês é uma extensão do método que combina sua profundidade com a amplitude multicausal; é endossada na literatura de qualidade enxuta. (mechanistic)

Ramificar aumenta a complexidade da análise; para problemas simples, ramificar pode gerar superengenharia. Use quando várias causas estiverem genuinamente ativas.

Erro comum

Escolher o ramo mais conveniente e segui-lo em detrimento dos outros — o resultado parece uma análise de causa raiz completa, mas resolveu apenas parte do problema.