Siga a cadeia causal até chegar a uma causa mutável
Continue perguntando "por quê?" até chegar a algo que você realmente consiga corrigir.
Why it works
A ideia por trás dos Cinco Porquês é que a maioria dos problemas tem causas que por sua vez têm causas, e as mais próximas da superfície são sintomas, não motores. Corrigir um sintoma remove a manifestação imediata do problema, mas deixa a causa subjacente intacta, então o problema retorna — na mesma forma ou em outra. Seguir a cadeia causal até alcançar uma causa raiz controlável garante que a correção seja duradoura, e não cosmética.
How to do it
- Responda o primeiro "por quê" com a causa mais direta do problema.
- Pergunte "por quê?" sobre essa causa — repita.
- Pare quando duas condições forem atendidas: (1) a causa poderia explicar plausivelmente toda a cadeia acima dela, e (2) você tem capacidade de mudá-la.
- Se não conseguir mudar a causa que alcançou, continue perguntando por quê até chegar a uma que consiga.
Evidência
Seguir a cadeia causal até uma raiz acionável é o método central da análise de causa raiz praticada na Toyota e na manufatura enxuta. Estudos de caso documentam falhas que reapareceram após correções no nível do sintoma e se resolveram após intervenções no nível da raiz. (anecdotal)
Os Cinco Porquês pressupõem uma cadeia causal linear; muitos problemas têm múltiplas causas convergentes (um diagrama de espinha de peixe/Ishikawa é mais adequado para problemas multicausais). O método também pode ser manipulado para chegar a uma "causa raiz" predeterminada.
Fontes
- Liker (2004), The Toyota Way — case examples of five-whys analyses and their outcomes
Erro comum
Parar quando a cadeia de porquês fica desconfortável — por exemplo, chegar a uma decisão gerencial ou a uma política sistêmica como causa raiz e depois recuar para uma causa de nível mais baixo que é mais seguro apontar.
Pratique isso com IX Coach
More practices for Os Cinco Porquês
- Declare o problema com precisão antes do primeiro porquê
Uma declaração vaga do problema produz causas raiz vagas — seja específico sobre o que aconteceu.
- Ramifique a cadeia quando encontrar múltiplas causas
Quando um "por quê" tem duas ou mais respostas verdadeiras, siga cada ramo separadamente.
- Distinga erro humano de condições sistêmicas
Quando uma pessoa é a causa proximal, pergunte por que o sistema permitiu que o erro ocorresse.
- Verifique a causa raiz voltando pela cadeia
Depois de chegar a uma raiz, retorne: cada "portanto" na cadeia faz sentido lógico?
- Projete a correção para prevenir a recorrência, não apenas remediar essa ocorrência
Garanta que a correção da causa raiz elimine a causa permanentemente, não apenas essa ocorrência.