Declare o problema com precisão antes do primeiro porquê

Uma declaração vaga do problema produz causas raiz vagas — seja específico sobre o que aconteceu.

Why it works

A cadeia dos Cinco Porquês só é útil na medida do seu ponto de partida. Um problema declarado como "as coisas deram errado" ou "a qualidade estava ruim" pode ser explicado por quase qualquer coisa, então o primeiro "por quê" se ramifica em dezenas de direções e a cadeia nunca converge. Uma declaração precisa do problema — "a terceira solda do lote 47 falhou na costura, não na junta" — restringe a cadeia de porquês ao caminho causal específico relevante para essa falha. A precisão no início é o investimento que torna o resto da análise viável.

How to do it

1. Descreva o problema da forma mais específica possível: o que falhou, onde, quando, sob quais condições?
2. Inclua o que NÃO falhou — isso reduz o espaço de causas.
3. Evite linguagem avaliativa ("foi ruim") — atenha-se a fatos observáveis.
4. Se não tiver certeza dos fatos precisos, reúna-os antes de iniciar a cadeia de porquês.

Evidência

A especificação do problema é uma etapa fundamental em todos os métodos formais de análise de causa raiz (FMEA, análise de árvore de falhas, diagramas de Ishikawa). Os próprios relatos da Toyota sobre os Cinco Porquês enfatizam a observação precisa do problema como pré-requisito. (mechanistic)

A especificação precisa é mais difícil do que parece em sistemas sociotécnicos complexos, onde o limite do "problema" em si é contestado.

Fontes

• Ohno (1988), Toyota Production System — problem specification as prerequisite to root cause analysis

Erro comum

Começar com uma declaração de problema que já é uma conclusão ("o processo é ineficiente") em vez de uma observação ("a tarefa X levou 4 horas em vez de 1"), o que torna o primeiro "por quê" circular.