Distinga erro humano de condições sistêmicas

Quando uma pessoa é a causa proximal, pergunte por que o sistema permitiu que o erro ocorresse.

Why it works

Os Cinco Porquês são particularmente importantes em sistemas com operadores humanos, porque a causa proximal da maioria das falhas é uma ação ou omissão humana. Parar em "erro humano" como causa raiz é quase sempre uma falha de análise: a pergunta mais profunda é por que o design, o treinamento, a cultura ou as condições do sistema tornaram esse erro provável. A abordagem da Toyota consistentemente chega a causas em nível de sistema em vez de culpa individual — não como forma de evitar responsabilidade, mas porque consertar a pessoa não conserta o sistema que produziu o erro.

How to do it

1. Quando a resposta a um "por quê?" nomeia o erro de uma pessoa, pergunte: "Por que essa pessoa conseguiu cometer esse erro?" ou "Quais condições tornaram esse erro provável?"
2. Procure por: informação faltante, pressão de tempo, salvaguardas ausentes, treinamento inadequado, incentivos conflitantes.
3. Projete a correção no nível do sistema, em vez de mirar no indivíduo.

Evidência

A distinção entre erro humano proximal e causas sistêmicas é um fundamento da teoria das organizações de alta confiabilidade (HRO). A pesquisa sobre segurança do paciente em saúde encontra consistentemente que a redução de erros exige redesenho do sistema, não apenas retreinamento individual. O relatório histórico To Err Is Human do Institute of Medicine fundamentou isso em escala nacional, atribuindo dezenas de milhares de mortes evitáveis a falhas sistêmicas em vez de incompetência individual, e deslocando a estratégia de segurança do paciente rumo ao redesenho de sistemas. (observational)

Nem todo erro é sistêmico; alguns são erros de julgamento genuinamente individuais que exigem respostas em nível individual. A habilidade está em distinguir os dois, não em presumir que todo erro é sistêmico.

Fontes

• Reason (1990), Human Error — the Swiss cheese model and system conditions for error
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

Erro comum

Usar "foi erro humano" como o fim da análise — a forma mais comum de os Cinco Porquês falharem em organizações com culturas de culpabilização.