逆転チェックリストを作る

「失敗はどう見えるか」を継続的にリストアップし、それに照らして確認する。

Why it works

失敗の兆候の常設リストは、順方向の熱意が慎重さを抑え込んだときに発火する外部記憶として機能します。項目は落ち着いているときにあらかじめ書かれているため、後で見直すことで、既知の失敗パターンへのドリフトがそれが積み重なる前に捕捉されます。これは、外科手術や航空の分野のチェックリストがエラーを減らすのと同じ理由です。

How to do it

  1. この取り組みが失敗に向かっていることを示す早期警告のサインをリストアップする。
  2. それぞれを、リアルタイムで気づける観察可能なこととして言い表す。
  3. 決まった頻度でリストを見直し、項目が点灯したら行動する。

エビデンス

チェックリストは、記憶を外部化し注意を標準化することで、賭け金の高い領域でのエラーを実証的に減らします。チェックリストを失敗の指標(アンチゴール)を中心に組み立てることは、通常のToDoチェックリストを逆転させたものであり、実証済みのツールを別の対象に応用しています。 (rct)

チェックリストの有効性は臨床現場で確立されていますが、アンチゴール版はそのメカニズムを個人の意思決定に、独自の試験なしに移植したものです。

出典

  • Haynes et al. (2009), surgical safety checklist reduced complications and deaths, NEJM

よくある間違い

逆転リストを一度書いたきり二度と見直さず、それが本来捕捉するはずだったドリフトを実際には決して差し止められないこと。

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