避けている状況に体系的に向き合う（現実エクスポージャー）

怖いが客観的には安全な状況に意図的に入り、恐怖が減るまで十分な時間とどまり、それを繰り返す。

Why it works

恐怖手がかりの結びつきは抑制学習によって消去される: 脳は「この手がかりはもう安全だ」という新しい結びつきを作り、それが「この手がかりは危険を予測する」という古い結びつきと競合する。この学習には、その恐怖の手がかりへの実際の接触が必要であり、恐怖反応がピークに達してから減り始めるまで十分に保たれる必要がある。早く離れることは恐怖を強化し、恐怖が（部分的にでも）減るまでとどまることは新しい結びつきを構築する。

How to do it

1. 回避階層の中で最も評価の低く、客観的に向き合っても安全な項目を選ぶ。
2. その状況に入り、少なくとも30〜45分間、あるいは苦痛がピークから意味のあるほど下がるまでとどまる。
3. エクスポージャーを薄めてしまう安全行動（気を紛らわせる、安心を求める）を使わない。
4. 階層を上がる前に、その状況に入るときの苦痛が一貫して低くなるまで同じエクスポージャーを繰り返す。

エビデンス

現実エクスポージャーはPEおよびすべてのエビデンスに基づくエクスポージャー療法の中核的な構成要素だ。複数のメタ分析が、PTSD、社交不安、特定の恐怖症、強迫性障害、パニックに対する現実エクスポージャーを支持している。消去学習のメカニズムは、動物モデルとヒトの臨床研究の両方で十分に確立されている。 (rct)

PTSDに対する現実エクスポージャーは、構造化された臨床プロトコルの中で行われるべきだ。原理は幅広く応用できるが、臨床的なPTSDに対してPE訓練を受けたサポートなしの自己主導的な現実エクスポージャーは不十分、あるいは不安定化を招く可能性がある。

出典

• Powers et al. (2010), PE meta-analysis for PTSD, Psychological Medicine
• Foa & Kozak (1986), emotional processing theory of exposure, Psychological Bulletin

よくある間違い

苦痛が減るまでとどまるのではなく、苦痛がピークに達したときに恐怖の状況を離れてしまうこと。これは自己主導のエクスポージャーにおける最も一般的な誤りであり、最も確実に有害な誤りでもある: 恐怖のピーク時に立ち去ることは、神経系に「立ち去ることが効果的だった」と教えてしまう。