Distingue el error humano de las condiciones del sistema

Cuando una persona es la causa próxima, pregunta por qué el sistema permitió que ocurriera el error.

Why it works

Los Cinco Porqués son particularmente importantes en sistemas con operadores humanos porque la causa próxima de la mayoría de las fallas es una acción u omisión humana. Detenerse en "error humano" como causa raíz es casi siempre una falla de análisis: la pregunta más profunda es por qué el diseño, la capacitación, la cultura o las condiciones del sistema hicieron probable ese error. El enfoque de Toyota consistentemente llega a causas a nivel de sistema en lugar de culpa individual — no como una forma de evitar la responsabilidad, sino porque arreglar a la persona no arregla el sistema que produjo el error.

How to do it

1. Cuando una respuesta a "¿por qué?" nombre el error de una persona, pregunta: "¿por qué la persona pudo cometer este error?" o "¿qué condiciones hicieron probable este error?"
2. Busca: información faltante, presión de tiempo, salvaguardas ausentes, capacitación inadecuada, incentivos en conflicto.
3. Diseña la solución a nivel de sistema en lugar de dirigirla al individuo.

Evidencia

La distinción entre error humano próximo y causas sistémicas es un fundamento de la teoría de organizaciones de alta confiabilidad (OAC). La investigación sobre seguridad del paciente en salud consistentemente encuentra que la reducción de errores requiere rediseño del sistema, no solo reentrenamiento individual. El informe histórico Errar es Humano del Instituto de Medicina fundamentó esto a escala nacional, atribuyendo decenas de miles de muertes prevenibles a fallas del sistema en lugar de incompetencia individual y cambiando la estrategia de seguridad del paciente hacia el rediseño del sistema. (observational)

No todos los errores son sistémicos; algunos son verdaderos errores de juicio individuales que requieren respuestas a nivel individual. La habilidad está en distinguir los dos, no en asumir que todos los errores son sistémicos.

Fuentes

• Reason (1990), Human Error — the Swiss cheese model and system conditions for error
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

Error común

Usar "fue error humano" como el final del análisis — la forma más común en que los Cinco Porqués fallan en organizaciones con culturas orientadas a la culpa.