Verifica la causa raíz recorriendo la cadena hacia arriba
Tras llegar a una raíz, recorre hacia arriba: ¿cada "porque" de la cadena tiene sentido lógico?
Why it works
Las cadenas de cinco porqués pueden alejarse de la secuencia causal real hacia un razonamiento de sonido plausible pero incorrecto. La prueba de verificación es simple: lee la cadena hacia arriba usando "por lo tanto": "causa raíz X, por lo tanto la condición de nivel 4, por lo tanto la condición de nivel 3, ... por lo tanto el problema original". Si cada "por lo tanto" es lógicamente sólido y empíricamente plausible, la cadena es válida. Si algún paso requiere un salto o una suposición, la cadena necesita refinamiento.
How to do it
- Escribe la cadena de porqués completa desde la raíz hasta el problema.
- Léela en sentido inverso usando "por lo tanto": "[raíz] por lo tanto [siguiente nivel] por lo tanto... por lo tanto [problema]".
- En cada paso, pregunta: "¿Es esta una consecuencia necesaria y plausible del paso anterior?".
- Donde la cadena se rompa, reinicia la cadena de porqués desde ese punto de ruptura.
Evidencia
La verificación de la cadena inversa es una comprobación de coherencia interna usada en procesos formales de análisis de causa raíz (RCA) en el ámbito sanitario y la ingeniería. Aplica lógica básica: si la afirmación causal es válida, debería funcionar en ambas direcciones. (mechanistic)
La coherencia lógica no garantiza la exactitud empírica; una cadena puede ser internamente coherente pero errónea si alguna premisa fáctica es incorrecta. La verificación debería incluir comprobaciones empíricas, no solo lógicas.
Common mistake
Saltarte el paso de verificación porque la cadena "se siente correcta": las cadenas que se sienten correctas son justamente las más propensas a tener un sesgo motivado incorporado.
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More practices for Los cinco porqués
- Enuncia el problema con precisión antes de preguntar el primer porqué
Un enunciado vago del problema produce causas raíz vagas: sé específico sobre lo que ocurrió.
- Sigue la cadena causal hasta llegar a una causa modificable
Sigue preguntando "¿por qué?" hasta llegar a algo que de verdad puedas arreglar.
- Ramifica la cadena cuando encuentres múltiples causas
Cuando un "por qué" tiene dos o más respuestas verdaderas, sigue cada rama por separado.
- Distingue el error humano de las condiciones del sistema
Cuando una persona es la causa próxima, pregunta por qué el sistema permitió que el error ocurriera.
- Diseña el arreglo para evitar la recurrencia, no solo para recuperarte de este caso
Asegúrate de que el arreglo de la causa raíz elimine la causa de forma permanente, no solo esta ocurrencia.