Diseña el arreglo para evitar la recurrencia, no solo para recuperarte de este caso

Asegúrate de que el arreglo de la causa raíz elimine la causa de forma permanente, no solo esta ocurrencia.

Why it works

La meta del análisis de causa raíz es la prevención duradera, no la remediación del caso actual. Un arreglo que aborda el síntoma permite que la causa raíz produzca de nuevo el mismo fallo; un arreglo que aborda la causa raíz elimina por completo el mecanismo del fallo. La filosofía de mejora continua de Toyota trata cualquier recurrencia de un problema previamente analizado como evidencia de que la raíz no se alcanzó de verdad, una estructura de incentivos que impulsa una profundidad genuina.

How to do it

1. Para la causa raíz identificada, diseña una contramedida que haga la causa raíz imposible o significativamente menos probable, no solo más difícil de ignorar.
2. Pregunta: "Si esta causa raíz se eliminara genuinamente, ¿sería imposible la cadena de eventos por encima de ella?".
3. Comprueba que el arreglo no se limite a mover el problema aguas abajo.
4. Fija una fecha de revisión para confirmar que el problema no ha recurrido.

Evidencia

El análisis de causa raíz orientado a la prevención es el estándar en el kaizen de Toyota y en la seguridad del paciente en el ámbito sanitario: la distinción entre "arregla este caso" y "evita esta clase de error" es fundamental para ambos. (anecdotal)

Algunas causas raíz no pueden eliminarse por completo: solo puede reducirse la probabilidad de la cadena de fallos. La "cero recurrencia" es una aspiración; el estándar realista es una reducción medible.

Sources

• Ohno (1988), Toyota Production System — countermeasure design as the payoff of root cause analysis

Common mistake

Diseñar una contramedida que aumente la vigilancia o el reentrenamiento en lugar de cambiar la estructura del sistema: la vigilancia se degrada con el tiempo; los arreglos estructurales no.