Sigue la cadena causal hasta llegar a una causa modificable
Sigue preguntando "¿por qué?" hasta llegar a algo que de verdad puedas arreglar.
Why it works
La intuición detrás de los cinco porqués es que la mayoría de los problemas tienen causas que a su vez tienen causas, y las más cercanas a la superficie son síntomas y no motores. Arreglar un síntoma elimina la manifestación inmediata del problema pero deja intacta la causa subyacente, así que el problema regresa, en la misma forma o en otra distinta. Seguir la cadena causal hasta llegar a una causa raíz controlable asegura que el arreglo sea duradero en lugar de cosmético.
How to do it
- Responde al primer "por qué" con la causa más directa del problema.
- Pregunta "¿por qué?" sobre esa causa, y repite.
- Detente cuando se cumplan dos condiciones: (1) la causa podría explicar plausiblemente toda la cadena por encima de ella, y (2) tienes la capacidad de cambiarla.
- Si no puedes cambiar la causa a la que llegaste, sigue preguntando por qué hasta llegar a una que sí puedas.
Evidencia
Seguir la cadena causal hasta una raíz accionable es el método central del análisis de causa raíz tal como se practica en Toyota y en la manufactura lean. Los estudios de caso documentan fallos que recurrieron tras arreglos a nivel de síntoma y se resolvieron tras intervenciones a nivel de raíz. (anecdotal)
Los cinco porqués asumen una cadena causal lineal; muchos problemas tienen múltiples causas convergentes (un diagrama de espina de pescado/Ishikawa se adapta mejor a problemas multicausa). El método también puede manipularse para llegar a una "causa raíz" predeterminada.
Sources
- Liker (2004), The Toyota Way — case examples of five-whys analyses and their outcomes
Common mistake
Detenerte cuando la cadena de porqués se vuelve incómoda: por ejemplo, llegar a una decisión de gestión o a una política sistémica como causa raíz y luego retroceder a una causa de nivel inferior que sea más segura de nombrar.
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More practices for Los cinco porqués
- Enuncia el problema con precisión antes de preguntar el primer porqué
Un enunciado vago del problema produce causas raíz vagas: sé específico sobre lo que ocurrió.
- Ramifica la cadena cuando encuentres múltiples causas
Cuando un "por qué" tiene dos o más respuestas verdaderas, sigue cada rama por separado.
- Distingue el error humano de las condiciones del sistema
Cuando una persona es la causa próxima, pregunta por qué el sistema permitió que el error ocurriera.
- Verifica la causa raíz recorriendo la cadena hacia arriba
Tras llegar a una raíz, recorre hacia arriba: ¿cada "porque" de la cadena tiene sentido lógico?
- Diseña el arreglo para evitar la recurrencia, no solo para recuperarte de este caso
Asegúrate de que el arreglo de la causa raíz elimine la causa de forma permanente, no solo esta ocurrencia.