Sigue la cadena causal hasta llegar a una causa cambiable
Sigue preguntando "¿por qué?" hasta llegar a algo que realmente puedas arreglar.
Why it works
La idea detrás de los Cinco Porqués es que la mayoría de los problemas tienen causas que a su vez tienen causas, y las más cercanas a la superficie son síntomas más que impulsores. Arreglar un síntoma elimina la manifestación inmediata del problema pero deja intacta la causa subyacente, así que el problema regresa — en la misma forma o en una diferente. Seguir la cadena causal hasta llegar a una causa raíz controlable asegura que la solución sea duradera en lugar de cosmética.
How to do it
- Responde el primer "por qué" con la causa más directa del problema.
- Pregunta "¿por qué?" sobre esa causa — repite.
- Detente cuando se cumplan dos condiciones: (1) la causa podría explicar plausiblemente toda la cadena por encima de ella, y (2) tienes la capacidad de cambiarla.
- Si no puedes cambiar la causa a la que llegaste, sigue preguntando por qué hasta llegar a una que puedas.
Evidencia
Seguir la cadena causal hasta una raíz procesable es el método central del análisis de causa raíz tal como se practica en Toyota y la manufactura lean. Los estudios de caso documentan fallas que recurrieron después de soluciones a nivel de síntoma y se resolvieron después de intervenciones a nivel raíz. (anecdotal)
Los Cinco Porqués asumen una cadena causal lineal; muchos problemas tienen múltiples causas convergentes (un diagrama de espina de pescado/Ishikawa es más adecuado para problemas de múltiples causas). El método también puede manipularse para llegar a una "causa raíz" predeterminada.
Fuentes
- Liker (2004), The Toyota Way — case examples of five-whys analyses and their outcomes
Error común
Detenerse cuando la cadena de porqués se vuelve incómoda — por ejemplo, llegar a una decisión gerencial o una política sistémica como causa raíz y luego retroceder a una causa de nivel inferior que es más segura de nombrar.
Practica esto con IX Coach
More practices for Los Cinco Porqués
- Plantea el problema con precisión antes de preguntar el primer porqué
Un planteamiento de problema vago produce causas raíz vagas — sé específico sobre lo que pasó.
- Ramifica la cadena cuando encuentres múltiples causas
Cuando un "por qué" tiene dos o más respuestas verdaderas, sigue cada rama por separado.
- Distingue el error humano de las condiciones del sistema
Cuando una persona es la causa próxima, pregunta por qué el sistema permitió que ocurriera el error.
- Verifica la causa raíz rastreando hacia arriba en la cadena
Después de llegar a una raíz, trabaja hacia arriba: ¿cada "porque" en la cadena tiene sentido lógico?
- Diseña la solución para prevenir la recurrencia, no solo para recuperarte de esta instancia
Asegúrate de que la solución de causa raíz elimine la causa permanentemente, no solo esta ocurrencia.