分析においてシステムの原因と個人の原因を区別する

ほとんどの失敗にはシステムの原因と個人の原因の両方がある。個人だけを修正しても、システムは同じ結果を再び生み出してしまう。

Why it works

帰属に関する研究は、人間が状況的な帰属（「システムがこのミスを起こしやすくした」）よりも個人的な帰属（「自分がミスをした」）をデフォルトとすることを示しています。特に自己分析においてはそうです。システムの原因——曖昧なプロセス、不足している情報、整合していないインセンティブ——は、構造的に対処されるまで再発する傾向があります。システムの問題に対して個人レベルの修正を行うと、一時的な改善の後に再発が起こります。

How to do it

1. 因果分析において、両方を問う：「私は何をしてそれに寄与したのか？」そして「状況やシステムの何が、この結果をより起こりやすくしたのか？」
2. 複数のAARにわたって繰り返されるギャップのパターンについては、個人レベルの修正を再び適用するのではなく、システムの原因を具体的に探す。
3. パターンが2回以上繰り返されるときには、システムの変更（チェックリスト、プロセスの修正、環境の再設計）を実施する。

エビデンス

ヒューマンファクターと安全性に関する研究は一貫して、システムレベルの寄与要因が事後分析において過小評価されており、個人を非難する対応がエラーを生み出すシステムをそのまま残してしまうことを見出しています。 (clinical)

安全工学の研究は高リスクの領域に焦点を当てている。システム対個人の帰属の原則は、個人の生産性やパフォーマンスにも一般化されるが、リスクとリスクの構造は異なる。

出典

• Reason (2000), "Human error: models and management", British Medical Journal
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.

よくある間違い

システムが個人の努力にもかかわらず信頼できる形でそのギャップを生み出し続けているかどうかを問うことなく、同じ個人レベルの修正を同じギャップに繰り返し適用してしまうこと。