複数の原因が見つかったら連鎖を分岐させる

「なぜ」に二つ以上の正しい答えがある場合は、それぞれの分岐を別々にたどる。

Why it works

実際の問題は、連鎖の各レベルで複数の寄与原因を持つことが多い。一つの分岐だけを追うと、部分的な根本原因——問題に寄与したが唯一の原因ではなかった条件——にたどり着いてしまう。その根本を修正しても、他の分岐が残るため問題は減るが消えないかもしれない。複数の原因が本物であるときに連鎖を分岐させることは、より完全な全体像を生み出し、部分的な修正での早すぎる打ち切りを防ぐ。

How to do it

1. 「なぜ？」を問い、二つ以上の本物の寄与原因が見つかったら、それぞれを別々の分岐として描く。
2. 各分岐を独立してそれ自身の根本原因までたどる。
3. どの根本原因が分岐間で共有されているかを評価する——それが最もレバレッジの高い修正だ。
4. 複数の分岐にまたがって共有されている根本にまず対処するよう介入を設計する。

エビデンス

複数原因の根本分析は、故障モード分析（石川／フィッシュボーンダイアグラム）で認識されている。5つのなぜを分岐させることは、その深さと複数原因の広さを組み合わせるこの手法の拡張であり、リーン品質文献で支持されている。 (mechanistic)

分岐は分析の複雑さを増す。単純な問題では、分岐は過剰設計を招くかもしれない。複数の原因が本当に働いているときに使うこと。

よくある間違い

最も都合の良い分岐を選んでそれだけを他を排除して追うこと——結果は完全な根本原因分析のように見えるが、問題の一部しか解決していない。