変更可能な原因にたどり着くまで因果の連鎖をたどる

実際に修正できるものにたどり着くまで「なぜ？」を問い続ける。

Why it works

5つのなぜの背後にある洞察は、ほとんどの問題にはそれ自体に原因を持つ原因があり、表面に最も近いものは原動力というより症状だということだ。症状を修正することは問題の直接の現れを取り除くが、根底にある原因はそのまま残るため、問題は再発する——同じ形か、あるいは別の形で。制御可能な根本原因にたどり着くまで因果の連鎖をたどることは、修正が表面的なものではなく持続的なものであることを保証する。

How to do it

1. 最初の「なぜ」に、問題の最も直接的な原因で答える。
2. その原因について「なぜ？」を問う——繰り返す。
3. 二つの条件が満たされたら止まる：（1）その原因がその上のすべての連鎖を説明できそうであること、（2）それを変える能力があること。
4. たどり着いた原因を変えられない場合は、変えられるものにたどり着くまで問い続ける。

エビデンス

実行可能な根本にたどり着くまで因果の連鎖をたどることは、トヨタとリーン製造で実践されている根本原因分析の中核的な手法だ。事例研究は、症状レベルの修正の後に再発し、根本レベルの介入の後に解決した故障を文書化している。 (anecdotal)

5つのなぜは直線的な因果連鎖を前提としている。多くの問題には複数の収束する原因がある（複数原因の問題にはフィッシュボーン／石川ダイアグラムの方が適している）。この手法は、あらかじめ決めた「根本原因」にたどり着くよう仕組むこともできてしまう。

出典

• Liker (2004), The Toyota Way — case examples of five-whys analyses and their outcomes

よくある間違い

なぜの連鎖が気まずくなったところで止まってしまうこと——例えば経営判断や制度的な方針が根本原因として浮かび上がったときに、名指すのがより安全な低いレベルの原因へ後退してしまう。