この事例からの回復だけでなく、再発を防ぐよう修正を設計する
根本原因の修正がこの発生だけでなく、原因そのものを永続的に排除することを確実にする。
Why it works
根本原因分析のゴールは、この事例の修復ではなく持続的な予防だ。症状に対処する修正は根本原因が再び同じ故障を生み出すことを許すが、根本原因に対処する修正は故障のメカニズムそのものを完全に取り除く。トヨタの継続的改善哲学は、以前分析された問題の再発を、根本に実際には到達していなかった証拠として扱う——これは本物の深さを促すインセンティブ構造だ。
How to do it
- 特定された根本原因に対して、それを単に無視しにくくするだけでなく、不可能または大幅に起こりにくくする対策を設計する。
- 問う：「もしこの根本原因が本当に排除されたら、その上の一連の出来事は不可能になるだろうか？」
- 修正が単に問題を下流に移動させていないか確認する。
- 問題が再発していないことを確認するレビュー日を設定する。
エビデンス
予防志向の根本原因分析は、トヨタのカイゼンと医療の患者安全において標準的なものだ——「この事例を直す」と「この種のエラーを防ぐ」の区別は両方にとって基礎的だ。医学研究所の『To Err Is Human』は同じ論点をシステムレベルで主張した：持続的な安全性の向上は、事後にそれぞれの事例を解決することからではなく、ある種の故障を生み出す条件を再設計することからもたらされる。 (anecdotal)
一部の根本原因は完全には排除できない——故障連鎖の確率だけが減らせる場合もある。「再発ゼロ」は志であり、現実的な基準は測定可能な削減だ。
出典
- Ohno (1988), Toyota Production System — countermeasure design as the payoff of root cause analysis
- Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.
よくある間違い
システムの構造を変えるのではなく、警戒や再訓練を高める対策を設計すること——警戒心は時間とともに劣化するが、構造的な修正はそうならない。