ヒューマンエラーとシステム条件を区別する

ある人が直接の原因である場合、なぜシステムがそのエラーを許してしまったのかを問う。

Why it works

5つのなぜは、人間のオペレーターがいるシステムで特に重要になる。ほとんどの故障の直接の原因は人間の行動や見落としだからだ。「ヒューマンエラー」を根本原因として止めることは、ほぼ常に分析の失敗だ——より深い問いは、なぜシステムの設計、訓練、文化、条件がそのエラーを起こりやすくしたのかということだ。トヨタのアプローチは一貫して個人への非難ではなくシステムレベルの原因にたどり着く——責任回避としてではなく、人を直すことがそのエラーを生んだシステムを直すことにはならないからだ。

How to do it

1. 「なぜ？」の答えが人のミスを名指すとき、問う：「その人はなぜこのミスを犯すことができたのか？」あるいは「どんな条件がこのエラーを起こりやすくしたのか？」
2. 欠けていた情報、時間的プレッシャー、欠如していた安全策、不十分な訓練、対立するインセンティブを探す。
3. 個人ではなくシステムレベルで修正を設計する。

エビデンス

直接のヒューマンエラーとシステム的原因の区別は、高信頼性組織（HRO）理論の基礎だ。医療における患者安全研究は一貫して、エラー削減には個人の再訓練だけでなくシステムの再設計が必要だと結論づけている。医学研究所の画期的な報告書『To Err Is Human』はこれを全国規模で裏づけ、予防可能な死の数万件を個人の無能さではなくシステムの失敗に帰し、患者安全戦略をシステム再設計へとシフトさせた。 (observational)

すべてのエラーがシステム的というわけではない。中には本物の個人の判断ミスで、個人レベルの対応が必要なものもある。スキルは両者を区別することであって、すべてのエラーがシステム的だと仮定することではない。

出典

• Reason (1990), Human Error — the Swiss cheese model and system conditions for error
• Reason, J. (2000). Human error: models and management. BMJ, 320(7237), 768–770.
• Kohn, L.T., Corrigan, J.M., & Donaldson, M.S. (Eds.) (2000). To Err Is Human: Building a Safer Health System. Institute of Medicine / National Academies Press, Washington, DC.

よくある間違い

「それはヒューマンエラーだった」を分析の終わりとして使うこと——これは非難優先の文化を持つ組織で5つのなぜが失敗する最も一般的な単一のパターンだ。