最初の「なぜ」を問う前に問題を正確に述べる

曖昧な問題の記述は曖昧な根本原因を生む——何が起きたのかを具体的にする。

Why it works

5つのなぜの連鎖は、その出発点と同じくらいしか役に立たない。「物事がうまくいかなかった」や「品質が悪かった」として述べられた問題は、ほとんど何によっても説明できてしまうため、最初の「なぜ」が何十もの方向に枝分かれし、連鎖は決して収束しない。「バッチ47の3番目の溶接部が継ぎ目で破損した、接合部ではなく」という正確な問題の記述は、なぜの連鎖をこの故障に関連する特定の因果経路に制約する。最初の正確さは、残りの分析を扱いやすくするための投資だ。

How to do it

1. 問題をできる限り具体的に記述する：何が、どこで、いつ、どんな条件下で失敗したか？
2. 失敗しなかったものも含める——これは原因の範囲を狭める。
3. 評価的な言葉（「それはひどかった」）を避け、観察可能な事実にとどまる。
4. 正確な事実が分からない場合は、なぜの連鎖を始める前にそれらを集める。

エビデンス

問題の特定化は、すべての正式な根本原因分析手法（FMEA、故障の木解析、石川ダイアグラム）における基礎的なステップだ。トヨタ自身の5つのなぜについての記述は、正確な問題観察を前提条件として強調している。 (mechanistic)

「問題」の境界自体が議論の的になるような複雑な社会技術システムでは、正確な特定化は聞こえるより難しい。

出典

• Ohno (1988), Toyota Production System — problem specification as prerequisite to root cause analysis

よくある間違い

すでに結論となっている問題の記述（「プロセスが非効率だ」）から始めることであって、観察（「作業Xは1時間ではなく4時間かかった」）から始めないこと——これは最初の「なぜ」を循環させてしまう。