連鎖を逆にたどって根本原因を検証する
根本にたどり着いた後、逆向きに検証する:連鎖の各「だから」は論理的に筋が通っているか?
Why it works
5つのなぜの連鎖は、実際の因果の順序から、もっともらしく聞こえるが不正確な推論へと逸れることがある。検証テストはシンプルだ:連鎖を「したがって」を使って上向きに読む:「根本原因X、したがってレベル4の条件、したがってレベル3の条件……したがって元の問題」。各「したがって」が論理的に健全で経験的にもっともらしければ、連鎖は妥当だ。どこかのステップが飛躍や前提を必要とするなら、連鎖は磨き直す必要がある。
How to do it
- 完成したなぜの連鎖を、根本から問題まで書き出す。
- それを「したがって」を使って逆に読む:「[根本] したがって [次のレベル] したがって……したがって [問題]」。
- 各ステップで問う:「これは前のステップの必然的でもっともらしい帰結か?」
- 連鎖が途切れる箇所で、その途切れた地点からなぜの連鎖を再開する。
エビデンス
逆連鎖検証は、医療とエンジニアリングにおける正式な根本原因分析(RCA)プロセスで使われる内部一貫性チェックだ。これは基本的な論理を適用している:因果の主張が妥当なら、両方向で成立するはずだ。 (mechanistic)
論理的な一貫性は経験的な正確さを保証しない。事実の前提のどれかが不正確であれば、連鎖は内部的に一貫していても間違っている可能性がある。検証には論理的なチェックだけでなく経験的なチェックも含めるべきだ。
よくある間違い
連鎖が「筋が通っている感じがする」からという理由で検証ステップを飛ばすこと——筋が通っている感じの連鎖こそ、動機づけられたバイアスが組み込まれている可能性が最も高い連鎖だ。
IX Coach でこれを実践する
More practices for 5つのなぜ
- 最初の「なぜ」を問う前に問題を正確に述べる
曖昧な問題の記述は曖昧な根本原因を生む——何が起きたのかを具体的にする。
- 変更可能な原因にたどり着くまで因果の連鎖をたどる
実際に修正できるものにたどり着くまで「なぜ?」を問い続ける。
- 複数の原因が見つかったら連鎖を分岐させる
「なぜ」に二つ以上の正しい答えがある場合は、それぞれの分岐を別々にたどる。
- ヒューマンエラーとシステム条件を区別する
ある人が直接の原因である場合、なぜシステムがそのエラーを許してしまったのかを問う。
- この事例からの回復だけでなく、再発を防ぐよう修正を設計する
根本原因の修正がこの発生だけでなく、原因そのものを永続的に排除することを確実にする。