コーチングプラクティス： なぜなぜ分析から対策を設計する方法

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役立つかもしれないプラクティス

1. 5つのなぜ
   5つのなぜは、豊田佐吉が考案しトヨタ生産方式で使われている根本原因分析の手法だ。問題が発生したとき、表面的な症状から根本にある原因まで移動するために「なぜ？」を連続して5回問う。実践上、正確な回数がちょうど5回になることはめったにない——目標は、症状で止まるのではなく、実際に修正できる原因にたどり着くまで問い続けることだ。広く使われている実践者向けの手法であり、その有効性についての統制された研究は限られているが、製造業やリーンプロセスからの事例的なエビデンスに裏づけられている。
2. 連鎖を逆にたどって根本原因を検証する
   根本にたどり着いた後、逆向きに検証する：連鎖の各「だから」は論理的に筋が通っているか？
   5つのなぜ
3. 変更可能な原因にたどり着くまで因果の連鎖をたどる
   実際に修正できるものにたどり着くまで「なぜ？」を問い続ける。
   5つのなぜ
4. 最初の「なぜ」を問う前に問題を正確に述べる
   曖昧な問題の記述は曖昧な根本原因を生む——何が起きたのかを具体的にする。
   5つのなぜ
5. ヒューマンエラーとシステム条件を区別する
   ある人が直接の原因である場合、なぜシステムがそのエラーを許してしまったのかを問う。
   5つのなぜ
6. 複数の原因が見つかったら連鎖を分岐させる
   「なぜ」に二つ以上の正しい答えがある場合は、それぞれの分岐を別々にたどる。
   5つのなぜ
7. この事例からの回復だけでなく、再発を防ぐよう修正を設計する
   根本原因の修正がこの発生だけでなく、原因そのものを永続的に排除することを確実にする。
   5つのなぜ
8. なぜなぜラダーを登る
   「なぜこれが問題なのか?」と繰り返し問い、今のフレーミングが見落としているかもしれないより高次の目標を明らかにする。
   問題のリフレーミング 正しい問題をまず解く
9. 反復——段階を直線ではなくループとして扱う
   テストが間違った問題を枠づけていたことを明らかにしたら、以前の段階に戻る。
   デザイン思考、ステップごとに
10. 「5つのなぜ」で掘り下げる
    「なぜ？」を繰り返し問い、表面的な症状から根本的な制約へと移動する。
    第一原理思考を、使える形に

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